L’ernia del disco e la discopatia cervicale

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Cervicobrachialgia e mielopatia cervicale: diagnosi e trattamento.

Il dolore al collo, comunemente definito cervicalgia è un disturbo che frequentemente è riferito al medico. Ad esso a volte si associa un dolore irradiato al braccio o alla mano, accompagnato da parestesie (formicolii), da sensazioni di scarica elettrica e da diminuzione della forza del braccio o della mano. Alcune posizioni del collo possono far aumentare o diminuire il disturbo lungo l’arto per cui il paziente e indotto ad assumere posizioni coatte del capo. Questo dolore può anche peggiorare con il colpo di tosse o lo starnuto.

È di comune osservazione in questi pazienti la presenza, agli esami radiologici standard (Radiografia del rachide cervicale) o a quelli di secondo livello (RMN e TAC), la presenza di alterazioni morfologiche del rachide cervicale espressione di un deterioramento o di una usura dei cuscinetti di ammortizzazione posti fra una vertebra e l’altra detti dischi intervertebrali. Da questa usura, normalmente all’inizio caratterizzata da una disidratazione, può derivare una erniazione di parte del materiale costituente il nucleo del disco (ernia cervicale) all’interno del canale vertebrale nel quale sono il midollo spinale e le radici nervose che da esso derivano. La progressiva degenerazione artrosica dei dischi intervertebrali cervicali può portare alla formazione di escrescenze ossee chiamate osteofiti che progressivamente restringono il calibro del canale cervicale o dei forami di coniugazione attraverso i quali dalla colonna fuoriescono le radici nervose. La diminuzione in altezza dei dischi intervertebrali fa si che i rapporti meccanici delle articolazioni posteriori intervertebrali (chiamate faccette articolari) perdano la loro congruità e per questo anche esse mostrino una degenerazione artrosica con la formazione di osteofiti che, anch’essi, restringono il canale vertebrale e i forami coniugali.

Da questo deriva quello che normalmente è, all’inizio, il disturbo più evidente per il paziente: la cervicalgia e il dolore lungo l’arto, brachialgia, dovuto allo schiacciamento di una o più radici nervose.

Un aspetto ancor più importante è la compressione sul midollo spinale. Dal momento che essa non causa dolore, di questa condizione il paziente nelle fasi iniziali ha scarsa o nulla percezione. Nelle fasi successive la sofferenza del midollo spinale, mielopatia, determina una diminuzione progressiva della forza e della sensibilità degli arti inferiori con la comparsa di disturbi della marcia e del controllo degli sfinteri che può arrivare ad una vera e propria paraparesi (paralisi degli arti inferiori).

Alla diagnostica per immagini  (Rx, RMN e TC) si associano comunemente anche gli esami neurofisiopatologici (elettromiografia – EMG e potenziali evocati spinali – PES). È comunque la valutazione clinica neurochirurgica che permette il corretto inquadramento del paziente. In base alla storia clinica (durata e caratteristiche del disturbo) e al quadro clinico (segni di irritazione o sofferenza delle strutture nervose coinvolte) è possibile il corretto inquadramento del paziente e il suo indirizzo ad un tipo di terapia medica e/o fisica.

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Nelle fasi iniziali, senza sofferenza del midollo e senza grossolani deficit radicolari, il paziente può giovarsi di un trattamento farmacologico (antiinfiammatori, miorilassanti, cortisone, neurotrofici) o fisioterapico (massoterapia, osteopatia, posturologia, applicazioni di energia sotto varie forme – laser, tecar, scenar, ecc). L’utilizzo di una ortesi cervicale in questa fase e per brevi periodi può alle volte essere di aiuto.

Il perdurare del disturbo doloroso oppure la presenza, la comparsa o il peggioramento di un deficit neurologico radicolare o, a maggior ragione, la presenza di segni clinici di sofferenza midollare fanno porre indicazione alla terapia chirurgica.

Le procedure utilizzabili per la decompressione delle radici nervose e/o del midollo si basano su approcci chirurgici anteriori oppure posteriori. La scelta fra l’uno e l’altro come pure la estensione della decompressione viene effettuata sulla base del dato morfologico radiologico e sulla sua congruità e corrispondenza con il dato clinico.

Le procedure posteriori si basano sostanzialmente nella asportazione o nella rimodulazione della parte posteriore del canale vertebrale allo scopo di aumentare il diametro dello spazio a disposizione del midollo. Sono indicate quando è prevalente la sofferenza midollare, la compressione è dovuta ad una stenosi che interessa più livelli e la lordosi cervicale è conservata.

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Il più delle volte le procedure anteriori, generalmente assai meno cruente ed invasive di quelle posteriori, consistono nella asportazione microchirurgica del disco erniato e nella sua sostituzione con una protesi discale oppure con un tassello di materiale sintetico  fenestrato (cage) riempito con frammenti ossei del paziente o con materiale osteoinducente. Questo tassello ha lo scopo di indurre una artrodesi (fusione ossea) fra le due vertebre contigue. L’utilizzo di una placca avvitata anteriormente alla colonna vertebrale permette di evitare l’utilizzo del collare nel post operatorio e consente al paziente immediata libertà di movimento. L’utilizzo di una strumentazione (placca anteriore oppure viti e barre posteriori) è necessaria quasi sempre quando la decompressione effettuata interessa non solo il disco intervertebrale ma il corpo vertebrale di una o più vertebre. In questo caso la sostituzione della porzione asportata viene effettuata con gabbie di materiale sintetico o metallico più lunghe. Le cages con viti integrate permettono di abbreviare ancora di più i tempi chirurgici e forniscono una perfetta stabilità primaria del segmento operato. Esse possono essere anche associate nell’utilizzo a protesi discali in altri livelli.
Le cages permettono di evitare il prelievo di tassello osseo dalla cresta iliaca del paziente e hanno reso questo genere di procedura chirurgica molto più breve ed è assai meno cruenta ed invasiva che in passato. Anche in caso di estese decompressioni con sostituzione di uno o più corpi vertebrali il decorso post operatorio è normalmente molto confortevole per il paziente che viene messo in piedi ed autorizzato alla deambulazione autonoma anche il giorno stesso dell’interveto. Le dimissioni ordinariamente vengono disposte in II o III giornata post operatoria e il paziente può tornare alle normali occupazioni (se non particolarmente gravose) anche dopo pochissime settimane.

Una accurata selezione del paziente e della giusta tecnica chirurgica permettono la gestione di queste patologie anche in pazienti anziani o con altre patologie. La rapida mobilizzazione riduce il rischio di complicanze legate all’allettamento e aumenta la sicurezza di queste procedure con rischi teorici del tutto accettabili, da discutere caso per caso da parte del neurochirurgo con il singolo paziente.

Pier Francesco Eugeni
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