La spondilolistesi lombare

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spondilolistesiIntervista al Dott. Pier Francesco Eugeni, Neurochirurgo

Che cos’è la spondilolistesi? La spondilolistesi è lo scivolamento anteriore o posteriore di una vertebra rispetto alle vertebre sottostanti. Questa condizione può portare ad un’alterazione delle funzioni di sostegno della colonna o ad una compromissione dei nervi in essa contenuti, dal momento che la colonna vertebrale (il rachide) fornisce protezione e supporto al midollo spinale e alle radici nervose che da esso derivano.

In quali casi è necessario il trattamento chirurgico? L’obiettivo del trattamento chirurgico è il ripristino delle funzioni di sostegno e supporto e, quando la situazione clinica lo richiede, la decompressione delle strutture nervose schiacciate. Nei pazienti con lombalgia (dolore di schiena) senza segni di schiacciamento delle radici nervose il fine del trattamento chirurgico è la risoluzione del disturbo doloroso. Nei pazienti con sciatalgia (dolore lungo un arto inferiore dovuto a schiacciamento di una radice nervosa), claudicazione neurologica (diminuzione della autonomia di marcia) e paraparesi (paralisi parziale più o meno grave degli arti inferiori) il fine della chirurgia è la decompressione delle strutture nervose schiacciate e la fissazione della instabilità vertebrale.

Quali sono le tecniche per il trattamento di questi pazienti? Le procedure descritte per il trattamento della spondilolistesi sono diversissime come pure molteplici sono le vie di accesso utilizzate: anteriori, posteriori e combinate. Una delle tecniche maggiormente utilizzate nei pazienti con spondilolistesi o stenosi vertebrale (restringimento del canale) e disturbi neurologici (sciatica o claudicazione) è la decompressione con fusione ossea della porzione anteriore delle vertebre (corpo o soma vertebrale) effettuata per via posteriore, associata alla fissazione vertebrale per avvitamento dei “peduncoli” vertebrali, perché permette una decompressione ampia degli elementi nervosi e una riduzione (riallineamento) della spondilolistesi.

ALIF L4L5

Artrodesi intersomatica per accesso anteriore

Artrodesi intersomatica per accesso posteriore

Artrodesi intersomatica per accesso posteriore

Questo tipo di approccio posteriore comporta una manipolazione importante dei muscoli paravertebrali (i muscoli che si inseriscono sulla colonna) per cui sono state sviluppate negli ultimi anni tecniche mini invasive che permettono la decompressione nervosa, il riallineamento delle vertebre e la sintesi metallica (fissazione delle vertebre coinvolte con barre o placche e viti) limitando il trauma sui muscoli paravertebrali. L’atteggiamento terapeutico attuale è comunque quello di dare alle vertebre trattate una stabilità immediata, effettuando una artrodesi (interposizione tra le vertebre di materiale che ne favorisca la fusione ossea) e una sintesi metallica: questo evita la necessità di gessi o tutori e permette una mobilizzazione immediata del paziente. Il tutto deve essere effettuato con il minimo danno possibile sulle strutture ossee, articolari e muscolari. Per quanto possa sembrare strano il tragitto chirurgico da percorrere per arrivare ai corpi vertebrali da fondere è molto più breve passando dall’addome piuttosto che dalla schiena e le strutture che si incontrano, invece di dover essere asportate, sono semplicemente spostate rispettandone l’anatomia e rimesse a posto al termine della procedura necessaria alla correzione del problema vertebrale. Per questo motivo fin dagli anni ‘30 sono state descritte ed utilizzate tecniche chirurgiche anteriori per il trattamento della spondilolistesi lombare attraverso l’addome. Dai primi anni ’90, con l’introduzione delle tecniche laparoscopiche e mini laparotomiche, gli approcci anteriori alla colonna, all’inizio criticati da alcuni  per la loro presunta invasività, sono attualmente largamente utilizzati in tutto il mondo. Dunque, se nei pazienti che richiedono una decompressione delle radici nervose è necessario effettuare la procedura con accesso posteriore, nei pazienti che non hanno segni clinici da attribuire ad un coinvolgimento delle radici nervose gli accessi anteriori alla colonna lombare permettono di correggere e fissare la spondilolistesi senza aprire il canale vertebrale, senza manipolare le strutture nervose in esso contenute, senza disinserire i muscoli paravertebrali dalle vertebre. Tutto questo rende l’intervento per via anteriore praticamente esangue (senza perdite ematiche intra e post operatorie) e rende il decorso post operatorio particolarmente confortevole e senza dolore, limitando al minimo la degenza post operatoria. Lasciare intatte le strutture ossee, articolari e muscolari posteriori contribuisce inoltre a limitare il rischio teorico di successiva patologia dei dischi intervertebrali adiacenti al segmento vertebrale fissato chirurgicamente.

Qual è la tecnica migliore per il trattamento della spondilolistesi? Come abbiamo visto sono molteplici le tecniche chirurgiche per fissare tra di loro le vertebre lombari, tutte quante di efficacia dimostrata. Con le posteriori è maggiore la possibilità di decompressione delle strutture nervose schiacciate. Con quelle anteriori è maggiore il rispetto anatomico delle strutture e più ampia la superficie di fusione vertebrale: queste ultime sono da considerare in prima istanza quando il caso specifico non richieda la decompressione delle radici nervose. Non c’è dunque un approccio migliore degli altri al trattamento della spondilolistesi lombare. Piuttosto esistono una serie di possibilità tecniche fra le quali il chirurgo può scegliere quella che meglio si adatta alle esigenze del singolo caso clinico. In Italia gli accessi chirurgici anteriori per questo genere di chirurgia stentano a prendere piede probabilmente per la scarsa familiarità con la chirurgia addominale (non prevista dai programmi di specializzazione nel nostro paese) di molti chirurghi vertebrali italiani, neurochirurghi e ortopedici. Ritengo sia importante che il chirurgo spinale abbia familiarità con le varie tecniche e con le varie possibilità terapeutiche per far si che il trattamento di un determinato paziente sia quanto più possibile personalizzato e “tagliato” sulla situazione clinica specifica.

Dott. Pier Francesco EugeniSpecialista in Neurochirurgia – Neurochirurgo – Chirurgo Spinale e dei Nervi Periferici
E-mail: segreteria@chirurgiavertebrale.abruzzo.it – Tel. 320 8219474 – Segreteria: 329 6122118

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