La sindrome del tunnel carpale e le altre neuropatie canalicolari dell’arto superiore

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figura 2Sono disturbi abbastanza comuni il formicolio della mano e difficoltà ad eseguire movimenti fini, in determinate posizioni, in alcuni momenti della giornata oppure dopo impegni funzionali. Un quadro di questo genere può rappresentare una sindrome del tunnel carpale che, nelle fasi iniziali, si manifesta con sensazione di intorpidimento di alcune dita della mano e di gonfiore, durante la notte o al mattino oppure in alcune posizioni. Il paziente spesso sente il bisogno di muovere le dita o scuotere la mano.

Per Sindrome del Tunnel Carpale si intende un insieme di disturbi (o sintomi) avvertiti dal paziente, associati ad eventuali segni rilevati dal medico, dovuti alla compressione del nervo mediano nel suo passaggio attraverso il tunnel carpale.

Il Tunnel Carpale è un canale attraverso la quale il Nervo Mediano passa dall’avambraccio nella mano. Questo tunnel ha un pavimento costituito dalle ossa del carpo e un tetto costituito dal legamento trasverso del carpo. Al suo interno decorrono, assieme al nervo mediano, i tendini flessori delle dita. Esso costituisce una sorta di strettoia lungo il decorso del nervo nella quale questo può risultare compresso. La compressione avviene sia per aumento della durezza (fibrosi) del legamento sia per l’ispessimento dei tendini. Analogamente al nervo mediano, anche altri nervi possono soffrire in corrispondenza delle strettoie anatomiche denominate canalicoli (da cui il termine sindromi canalicolari). L’ulnare, dopo il mediano, è il nervo dell’arto superiore più frequentemente soggetto a sofferenza canalicolare.

La sindrome del tunnel carpale colpisce le donne tre volte più degli uomini e in alcune categorie di lavoratori è particolarmente frequente. È maggiore l’incidenza in chi effettua movimenti ripetitivi (ad esempio l’uso intensivo del mouse del PC) o chi è sottoposto a microtraumi ripetuti (martello pneumatico). Anche malattie sistemiche possono essere associate alla Sindrome del Tunnel Carpale (diabete mellito, artrite reumatoide, mixedema, amiloidosi, ecc.), come pure situazioni parafisiologiche (gravidanza, uso di contraccettivi orali, menopausa) e traumi.

Il dolore o i disturbi della sensibilità a carico della mano, delle dita o in generale a carico dell’arto superiore necessitano una diagnosi differenziale con altre malattie come la radicolopatia cervicale da ernia del disco o artrosi cervicale, le entesopatie e le tendiniti (periartrite di spalla, epicondilite, epitrocleite, morbo di de Quervain, tenosinovite stenosante dei flessori), le artropatie, il Morbo di Dupuytren.

La diagnosi di neuropatia canalicolare da intrappolamento è essenzialmente clinica e si basa sull’analisi che lo specialista fa dei dati anamnestici (ovvero l’insieme dei disturbi e dell’evolvere degli stessi) e dei rilievi obiettivi (ovvero di quello che è possibile rilevare visitando il paziente). Questi ultimi possono essere del tutto normali anche in caso di disturbi importanti. Nelle fasi successive della malattia compaiono deficit della sensibilità (a localizzazione caratteristica e differente a seconda del tronco o dei tronchi nervosi interessati), della forza e della consistenza (trofismo) dei muscoli. La diagnostica strumentale, di supporto a quella clinica, si basa sullo studio neurofisiologico (EMG/ENG) che però non va mai preso come elemento determinante per la formulazione della diagnosi e tanto meno per porre indicazione al trattamento chirurgico. In casi particolari (recidive, sindromi post traumatiche, neuropatie successive ad una ferita penetrante, ecc.) può assumere rilievo anche la valutazione morfologica (ecografia e RMN).

Il trattamento della sindrome del tunnel carpale, nei casi lievi e iniziali, consiste in riposo funzionale, neurotrofici (ac. Tiottico, Palmitoiletanolamide, ecc.), diuretici (in quei quadri che si accompagnano a situazioni di ritenzione idrica), laserterapia, ultrasuoni e terapia fisica manuale. Non c’è univocità di vedute riguardo la sicurezza delle infiltrazioni locali con steroidei o la efficacia del trattamento con tutori. Il trattamento chirurgico è necessario nei casi con formicolii anche diurni, diminuzione della forza, della sensibilità e della abilità a compiere movimenti fini, tanto più se la storia clinica è lunga ed è presente diminuzione del trofismo muscolare. Nella gran parte dei casi che presentano un quadro intermedio o una associazione con altre patologie (neuropatia canalicolare dell’ulnare al polso o al gomito, artropatie, tenopatie, ecc.) è importante la valutazione da parte di uno specialista per impostare il trattamento opportuno e, eventualmente, per porre correttamente indicazione all’intervento chirurgico migliore.

Il trattamento chirurgico della sindrome del tunnel carpale consiste nella decompressione del nervo mediano incidendo il legamento trasverso del carpo. Varie sono le tecniche chirurgiche, a cielo aperto, a cielo chiuso, endoscopiche (con accesso singolo o doppio). Le tecniche aperte microchirurgiche (MiniOpen) consentono di effettuare, sotto visione diretta con un accesso miniaturizzato, una completa decompressione del tunnel carpale associando, quando il caso lo richiede, una decompressione combinata del nervo ulnare al polso  nel caso anch’esso sia sofferente (sindrome di Guyon). Questo tipo di intervento viene praticato ambulatorialmente, in anestesia locale e senza ischemia intraoperatoria. Nella stragrande maggioranza dei casi questo permette le immediate dimissioni del paziente al quale è raccomandata la immediata mobilizzazione della mano e delle dita senza nessun tutore. La sutura viene rimossa in 9° giornata e ordinariamente il paziente può riprendere attività normali dopo 15-20 giorni.
Tutte le tecniche utilizzare sono comunque valide se bene eseguite e il successo della cura si basa sostanzialmente sulla corretta indicazione alla procedura chirurgica. Anche il più semplice degli interventi va sempre praticato a un paziente e per curare il suo disturbo. Sarebbe un errore operare di decompressione del tunnel carpale un paziente con una alterazione del mediano al tunnel carpale alla EMG ma che clinicamente non ha una sindrome del tunnel carpale. Analogamente un referto EMG normale non sempre esclude che il disturbo consista in una neuropatia canalicolare clinica e che il paziente possa giovarsi di un intervento chirurgico decompressivo.

Nella valutazione delle sindromi dolorose e parestesiche agli arti, secondo un principio sempre valido, è estremamente importante porre attenzione al quadro clinico e alla storia clinica in modo da curare sempre il paziente e mai gli esami ai quali egli si è sottoposto.

Pier Francesco Eugeni
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