Ernia del disco e lombosciatalgia

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Concetti classici (ma sempre attualissimi) e novità terapeutiche.

Il dolore localizzato alla parte bassa della schiena ed irradiato ad un arto inferiore, accompagnato ad una sensazione di formicolio o perdita della forza in alcuni movimenti del piede, che peggiora in alcune posizioni o durante gli sforzi e i colpi di tosse, può essere espressione di una sofferenza di una delle radici del nervo sciatico all’interno del canale vertebrale dovuta alla presenza di una ernia del disco o, più generalmente, di una discopatia. Se il dolore se si estende fino al piede (alla pianta oppure al dorso del piede) questa sindrome è definita lombosciatalgia, sciatalgia o sciatica; se il dolore si irradia alla superficie anteriore della coscia fino all’inguine e/o al ginocchio e definita lombocruralgia o cruralgia. Caratteristicamente il paziente non trova la posizione giusta e il dolore si allevia alquanto muovendosi cautamente. Può manifestarsi nei giovani come pure negli adulti e negli anziani. Alle volte anche nei ragazzi. La storia naturale di questo tipo di disturbo è, il più delle volte, verso un miglioramento e una guarigione completa. A meno che il quadro clinico non evolva in senso peggiorativo, il trattamento di questo genere di disturbi, inizialmente, si basa sul riposo, sull’uso di farmaci antiinfiammatori e miorilassanti, sulla assunzione di integratori alimentari neurotrofici (ad es. antiossidanti come l’ac. Alfa Lipoico o modulatori della funzione mastocitaria come la Palmitoide).

La terapia fisica, nelle sue varie forme (strumentale, manuale e di riassetto posturale globale), può giocare sicuramente un ruolo importante nel trattamento di questo genere di pazienti e favorire quella che è, come detto, l’evoluzione naturale il più delle volte favorevole di questo disturbo.

Una serie di condizioni morbose diverse possono dare quadri che possono essere confusi con la sciatalgia e la cruralgia. Fra questi sono da annoverare i dolori meccanici (articolari) a partenza dalla colonna vertebrale (sindrome faccettale e dolore discogenico) e dal bacino (sindrome sacroiliaca), la coxalgia, le sindromi da irritazione del tronco del nervo sciatico (e non delle radici) alla sua uscita dal bacino (sindrome del piriforme), le sindromi dolorose inserzionali della pelvi e dell’arto inferiore (la tendinite inguinale, la borsite trocanterica, la tendinite degli adduttori, la tendinite della zampa d’oca, ecc.), le ernie della parete addominale, alcuni dolori viscerali come quelli ureterali.

Tra gli esami morfologici ai quali questo genere di pazienti si sottopone, la Rx standard (per la semplicità di esecuzione) e RMN (per la specificità) giuocano sicuramente un ruolo importante quali esami di prima scelta per l’esclusione di eventuali ingombri di natura oncologica del canale vertebrale (il più delle volte del tutto benigni) e per l’evidenziazione di patologie discali.Il solo reperto di una malattia discale o discopatia (delle quali la cosiddetta ernia del disco ne costituisce solo una delle possibili espressioni) non rappresenta assolutamente di per se indicazione ad un intervento chirurgico. Anche l’identificazione, da parte del neurochirurgo (o comunque del clinico), dell’ernia del disco evidenziata alla RMN quale causa del dolore all’arto non costituisce un motivo sufficiente per proporre al paziente un intervento chirurgico.

RMN – Ernia del disco

RMN – Ernia del disco

Microdiscectomia sec. Caspar

Microdiscectomia sec. Caspar

Controllo Rx post operatorio di Artrodesi Interapofisaria con Facet Wedge™

Controllo Rx post operatorio
di Artrodesi Interapofisaria con Facet Wedge™

Compito del neurochirurgo, prima di porre indicazione ad un intervento, è valutare la congruità del quadro clinico con il reperto morfologico alla RMN, la presenza di deficit neurologici, la presenza di segni di intrappolamento radicolare oltre che la durata del dolore (criterio quest’ultimo da considerare attentamente e da ritagliare addosso al paziente tenendo conto della sua soglia del dolore e della sua disponibilità e possibilità ad attendere il miglioramento dei suoi disturbi). Solo una piccola percentuale dei pazienti con ernia del disco documentata (meno del 3% secondo alcuni) sono candidabili con correttezza ad una procedura chirurgica dal momento che, come detto, la maggior parte delle volte il quadro clinico evolve favorevolmente.

Numerose sono le tecniche chirurgiche proposte per il trattamento dell’ernia del disco.

La discectomia per laminectomia, pure ancora praticata da molti chirurghi spinali di estrazione ortopedica e neurochirurgica, da oltre 30 anni ha ceduto il passo alle tecniche microchirurgiche per interlaminotomia. La microdiscectomia secondo Caspar costituisce, secondo una opinione condivisa, l’attuale standard di riferimento al quale riportare anche le tecniche endoscopiche di recente introduzione e che, per il momento, non hanno ancora mostrato sicuri vantaggi rispetto alla microdiscectomia. Certamente l’indicazione a portare in sala operatoria un paziente con una sciatalgia prescinde dalla tecnica chirurgica applicata, l’utilizzazione corretta della quale (qualunque essa sia) potrà dare buoni risultati nella cura del paziente se saranno stati rispettati i giusti criteri di candidabilità del paziente alla procedura. L’approccio microchirurgico sec. Caspar, la tecnica più utilizzata per il trattamento mini invasivo della ernia del disco e della stenosi segmentaria laterale lombare, consiste nel raggiungimento del canale vertebrale per mezzo della asportazione di una struttura legamentosa denominata Ligamento Giallo posta fra gli elementi ossei posteriori delle vertebre denominati Lamine, risparmiando gli altri importanti legamenti intervertebrali, le articolazioni intervertebrali posteriori, i muscoli paravertebrali, il tutto utilizzando un particolare divaricatore ad imbuto che consente di minimizzare l’accesso. L’utilizzo del microscopio operatorio permette di asportare il frammento discale erniato comprimente la radice nervosa e di alesare, se necessario, il canale vertebrale in quel segmento, dopo aver spostato delicatamente, con appositi strumenti, le strutture nervose interessate (radice nervosa e sacco durale). Il microscopio operatorio fornisce l’ingrandimento e la perfetta illuminazione di un ristrettissimo campo operatorio che permettono di ridurre il rischio di lesioni delle strutture neurologiche e di effettuare, al termine della procedura, una perfetta emostasi (cosa questa che limita, senza poterle eliminare, le aderenze cicatriziali). L’applicazione anche perfetta di tutte le tecniche chirurgiche volte all’asportazione del disco erniato (discectomia per laminectomia, microdiscectomia sec. Caspar, asportazione endoscopica dell’ernia) non possono annullare il rischio di due occorrenze future in questo genere di pazienti: la recidiva erniaria precoce e la degenerazione del disco intervertebrale.

La recidiva erniaria precoce, a causa delle aderenze post operatorie all’interno del canale vertebrale, comporta spesso la necessità di operare nuovamente il paziente. La degenerazione del disco intervertebrale (del quale l’ernia del disco costituisce una delle possibili manifestazioni ed alla quale l’intervento di asportazione dell’ernia non può in nessun caso ovviare) consiste in una sua progressiva perdita di altezza. Questo causa una incongruenza dei rapporti fra le articolazioni posteriori e, alle volte, una instabilità vertebrale, entrambe causa di dolore che, alle volte, richiedono ulteriori procedure chirurgiche. La recente introduzione di alcuni dispositivi di assistenza discale e ancor di più la recentissima introduzione di tecniche di artrodesi (fusione ossea) mini invasiva intervertebrale (artrodesi interapofisaria con Facet Wedge™) permettono di ridurre notevolmente il rischio di recidiva erniaria precoce (causa di recidiva di sciatalgia) e di insufficienza discale progressiva (causa di lombalgia) senza aumentare il rischio di degenerazione del disco adiacente a quello operato (sindrome giunzionale) caratteristico delle tecniche di artrodesi intervertebrale che comportano l’uso di viti peduncolari. Questo ha aumentato la sicurezza e l’efficacia delle tecniche microchirurgiche classiche senza incrementarne la invasività.

Al paziente operato con queste tecniche è concesso di alzarsi anche il giorno stesso dell’intervento e la degenza successiva, normalmente, si conclude dopo un paio di giorni. Naturalmente è importante che il paziente comprenda che l’atto chirurgico rappresenta solo un aspetto, seppure fondamentale, di un processo terapeutico che si completa, successivamente alla convalescenza post chirurgica, con un trattamento fisico di reset posturale volto a ridurre il rischio di patologie vertebrali future.

Pier Francesco Eugeni
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